Hoe pijnlijk is diverticulitis?

Behandeling en leefstijladviezen – ​Een divertikel is een uitstulping van de gehele wand van een hol orgaan, zoals de darm. Divertikels kunnen gaan ontsteken als er ontlasting achterblijft in de uitstulping. Diverticulitis is een ontsteking van één of meer divertikels in de darmwand.

1. In deze folder vindt u informatie over de behandeling van divertikels en leefstijladviezen.
2. Als er ontlasting achterblijft in een divertikel, kunnen bacteriën zich snel vermenigvuldigen waardoor er een ontsteking kan ontstaan.
3. De kans dat ontlasting blijft hangen in divertikels is met name aanwezig als uw ontlasting hard en droog is.

Bij een soepele, zachte ontlasting blijft vrijwel nooit ontlasting achter in de uitstulpingen. Divertikels zijn volkomen onschuldig. De meeste divertikels ontstaan in de dikke darm. Meestal ontstaan divertikels in het laatste bochtige deel van de dikke darm, omdat daar vaak de meeste druk op de darm staat. De oorzaak van het ontstaan van divertikels is onbekend. Wel zijn er factoren die een verhoogd risico geven op het ontstaan van divertikels. Divertikels komen vaker voor bij patiënten die ouder zijn dan 40 jaar. Dit komt door een verminderde stevigheid van de darmwand.

• Andere risicofactoren zijn een vezelarm voedingspatroon, obesitas en weinig lichaamsbeweging.
• Vezels in voeding zorgen ervoor dat de ontlasting soepel blijft en dat er geen verstopping ontstaat.
• Door verstopping (obstipatie) ontstaat druk op de wand van de dikke darm, waardoor divertikels kunnen ontstaan.

Daarnaast zijn roken en het gebruik van alcohol risicofactoren voor het krijgen van diverticulitis. Rookt u, dan heeft u daarnaast ook een hogere kans op het ontstaan van een gaatje in de darm (een darmperforatie) bij diverticulitis. Het gebruik van een bepaalde klasse pijnstillers, NSAID’s genoemd (bijvoorbeeld diclofenac of ibuprofen), is ook een risicofactor voor het krijgen van diverticulitis.

1. Divertikels geven meestal geen klachten.
2. Lachten die wel kunnen optreden zijn vage buikpijn, buikkrampen, obstipatie en/of diarree.
3. De klachten ontstaan vaak pas wanneer de divertikels gaan ontsteken.
4. Hoe het proces van diverticulitis zal verlopen, hangt af van waar de divertikels zich in uw darm bevinden, de ernst van het ontstekingsproces en de aanwezigheid van complicaties.

Bij een milde diverticulitis gaat het vaak om pijn links onderin uw buik. De pijn kan echter ook op andere plekken in uw buik voorkomen. Hierbij kunnen de volgende symptomen aanwezig zijn:

buikpijn en buikkrampen: direct hevig of eerst wat zeurend en vervolgens hevig; koorts; opgezette buik; veranderd ontlastingspatroon: diarree of juist obstipatie; misselijkheid, met soms braken; soms bloed- en/of slijmverlies bij de ontlasting.

Op basis van de klachten en lichamelijk onderzoek kan vaak worden bepaald of er sprake van diverticulitis is. Om de diagnose ‘diverticulitits’ te kunnen vaststellen, kunnen de volgende onderzoeken bij u worden verricht:

Bloedonderzoek waarbij gekeken wordt naar de ontstekingswaarden (CRP). Een verhoogde CRP-waarde duidt op een ontsteking/infectie. Echografie van de onderbuik, waarbij de wand van de dikke darm wordt bekeken om te beoordelen hoe ernstig de ontsteking is. CT-scan om te kunnen beoordelen of er in de dikke darm een abces is ontstaan (holte gevuld met pus). Ook kan er met een CT-scan gezien worden of er een gaatje in de darm is ontstaan (perforatie). Colonscopie kan worden verricht wanneer de ontsteking verdwenen is, maar een patiënt klachten houdt. De aanwezigheid van divertikels kan dan worden vastgesteld. Ook kunnen andere darmaandoeningen worden uitgesloten. Een colonscopie is een onderzoek van de gehele dikke darm, waarbij met een flexibele slang de darm wordt bekeken.

Voor de aanwezigheid van divertikels in de darm is geen behandeling nodig. Klachten die eventueel ontstaan, gaan vaak vanzelf over. Het is wel belangrijk dat u uw ontlasting soepel houdt om de kans op een ontsteking te verkleinen. Is er bij u sprake van een ongecompliceerde acute diverticulitis dan wordt in de meeste gevallen een conservatief beleid gevolgd.

Welke pijnstilling bij diverticulitis?

De ontsteking gaat meestal vanzelf over. Als u pijn heeft, kunt u paracetamol nemen. Neem geen pijnstillers zoals ibuprofen en diclofenac. Eet gezond met veel vezels, drink genoeg en beweeg genoeg.

Wat is een gecompliceerde diverticulitis?

Diverticulitis NHG-werkgroep: Berger MY, De Wit NJ, Opstelten W, Van Rijn-van Kortenhof NMM, Vogelenzang R, Wetzels RV

• Diagnostiek en behandeling van diverticulitis van het colon
• In de 1e lijn is weinig onderzoek gedaan naar de diagnostiek en het natuurlijke beloop van diverticulitis en naar de effectiviteit van therapeutische interventies (zie Details). Dit heeft bijgedragen aan onduidelijkheid over diagnostisch onderzoek en het beleid (bedrust, dieet en antibiotica) bij patiënten met vermoeden van diverticulitis in de huisartsenpraktijk, met een sterk wisselend beleid tot gevolg. Om hierin meer richting te geven is deze standaard ontwikkeld.

Tijdens het ontwerp van deze standaard werd ook een tweedelijns multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld; dit was een extra reden om een standaard voor de huisartsenpraktijk te ontwikkelen, ondanks de zeer beperkte resultaten uit eerstelijnsonderzoek.

• Abnormale zakvormige uitstulping van de gehele wand van een hol orgaan.
• Divertikels van het colon zijn eigenlijk pseudodivertikels, waarbij de mucosa, submucosa en serosa uitstulpen door de spierwand aan de mesenteriale zijde van de darm, meestal het sigmoïd (zie Details). In deze standaard spreken we toch van divertikels.

• Aanwezigheid van divertikels in het colon zonder symptomatologie.
• Wanneer er wel klachten en symptomen zijn, zoals bij diverticulitis, divertikelbloeding of chronische pijnklachten na een doorgemaakte diverticulitis, wordt gesproken van gecompliceerde diverticulose.

Ontsteking van één of meer divertikels van het colon.

• Diverticulitis met complicaties, zoals peridiverticulitis, abcesvorming of perforatie.
• Late complicaties van diverticulitis zijn strictuur- of fistelvorming.
• In de 2e lijn wordt diverticulitis geclassificeerd volgens Hinchey (zie Details).

Bloeding uit een al dan niet ontstoken divertikel, veroorzaakt door erosie vanuit het lumen en resulterend in een arteriële bloeding met soms ernstig rectaal bloedverlies.

• Diverticulose wordt beschouwd als de meest voorkomende afwijking van het colon in de westerse wereld.
• De incidentie en prevalentie van diverticulose en diverticulitis samen is in de Nederlandse huisartsenpraktijk respectievelijk 0,7 en 1,8 per 1000 patiënten per jaar (zie Details).
• Bij niet-westerse allochtonen is de incidentie 0,2 per 1000 patiënten per jaar; dit lijkt samen te hangen met andere voedingsgewoontes (zie Details).
• Naar schatting 15-25% van de mensen met diverticulose ontwikkelt ooit diverticulitis
• Naar schatting 5-15% van de mensen met diverticulose ontwikkelt (ook) een divertikelbloeding (zie ).
• Diverticulitis komt relatief weinig voor bij mensen < 50 jaar.
• Jonge patiënten met diverticulitis hebben door hun langere levensverwachting een groter risico op recidief dan oudere patiënten (zie Details).

• De oorzaak van diverticulose is onbekend (zie Details).
• Een vezelrijk dieet heeft mogelijk een beschermende werking tegen het ontstaan van diverticulose (zie ).

• De oorzaak van diverticulitis is niet bekend.
• Factoren geassocieerd met een verhoogd risico op diverticulitis (zie Details):
  • verminderde lichamelijke activiteit
  • roken
  • NSAID’s
  • obesitas (BMI ≥ 30)
• Een vezelrijk dieet heeft mogelijk een beschermende werking (zie ).

• Rechts gelokaliseerde diverticulitis
• Ontsteking van een reuzendivertikel (zie Details)
• Ontsteking van een meckeldivertikel (zie Details)

• Peridiverticulitis (ontsteking van het omliggende weefsel)
• Peritonitis door abcesvorming en perforatie
• Obstructie-ileus (meestal bij recidiverende diverticulitis)
• Divertikelbloeding (kan zowel bij diverticulose als bij diverticulitis ontstaan)
• Strictuur (late complicatie)
• Fistel (late complicatie) (zie Details)

• Er is weinig bekend over het natuurlijke beloop en de prognose van diverticulose en diverticulitis; het meeste onderzoek heeft plaatsgevonden in de 2e lijn.
• Veel patiënten worden behandeld door hun huisarts of blijven asymptomatisch.
• Naar schatting 1 op de 4 patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis ontwikkelt een recidief (zie ).
• Er is geen reden om aan te nemen dat de kans op complicaties toeneemt met het aantal recidieven (zie ).

• Aard, patroon (aanhoudend of in aanvallen) en duur van de buikpijn
• Invloed van beweging (hoesten, vervoer) op de pijn met het oog op peritoneale prikkeling (zie Details)
• Koorts (> 38 °C)
• Misselijkheid
• Defecatiepatroon (diarree, obstipatie, bloed of slijm in ontlasting)
• Relevante voorgeschiedenis:
  • diverticulitis of diverticulose
  • eerdere episoden met buikpijn
  • buikoperaties
• Chronische ziekten (inflammatoire darmziekte, diabetes mellitus)
• Medicatie (immunosuppressiva, analgetica).
• Braken, koliekpijn, gegeneraliseerde buikpijn, diarree en bloed of slijm bij de ontlasting passen niet bij een ongecompliceerde diverticulitis (zie ).

• Algemene toestand (let op tekenen van dehydratie)
• Bloeddruk en pols (let op tekenen van dreigende shock)
• Temperatuur
• Onderzoek abdomen
  • tekenen van peritoneale prikkeling (percussiepijn, drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire) (zie )
  • breukpoorten
• Bij vermoeden van gynaecologische pathologie: vaginaal toucher
• Rectaal toucher

• Vraag cito een CRP-bepaling aan bij het laboratorium of doe een CRP-sneltest via een vingerprik (zie Details).
• Wees erop bedacht dat het CRP minder (snel) kan stijgen bij immuungecompromitteerde patiënten.
• Verricht urineonderzoek bij vermoeden van een urologische aandoening.

• Echografie heeft bij een sterk vermoeden van diverticulitis geen aanvullende waarde voor het beleid.
• Bij gerede differentiaaldiagnostische twijfel kan beeldvormend onderzoek echter wel zinvol zijn (zie Details).

• Criteria:
  • aanhoudende scherpe, stekende pijn links onderin de buik, binnen enkele dagen ontstaan, en
  • druk- en/of loslaatpijn alleen links onderin de buik, en
  • afwezigheid van alarmsignalen
• Koorts (> 38,0 °C) en een verhoogd CRP (arbitrair > 20 mg/l) ondersteunen de diagnose

• Minstens 1 van de volgende symptomen:
  • tekenen van peritoneale prikkeling (vooral défense musculaire)
  • tekenen van ileus (braken, hoog klinkende peristaltiek met gootsteengeruis)
  • rectaal bloedverlies (divertikelbloeding)
  • lokaal palpabele weerstand (infiltraat, abces)
  • hypotensie (septische shock, hypovolemische shock door massale divertikelbloeding)
• Wees extra bedacht op complicaties bij:
  • sterk verhoogd CRP (arbitrair > 100 mg/l)
  • immuungecompromitteerde patiënten (zie Details)

• Recidiverende buikpijn of ongemakkelijk gevoel in de buik gedurende langere tijd, gecombineerd met ten minste 2 van de volgende:
  • de klachten verminderen na de defecatie
  • de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van defecatie
  • de klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentie van de ontlasting
• Zie ook,

• Subacute buikpijn die rond of boven de navel begint en afzakt naar rechts onderin de buik
• Misselijkheid, braken en lichte temperatuursverhoging
• Tekenen van peritoneale prikkeling rechts onderin de buik
• Appendicitis is klinisch niet te onderscheiden van rechtszijdige diverticulitis (zie ).

• Acute pijn links onderin de buik
• Vaak met misselijkheid en braken
• Geen temperatuursverhoging
• Palpabele tumor in de onderbuik, vooral bij vaginaal toucher

• Verwijs met spoed naar een chirurg bij (zie Details):
  • tekenen van peritoneale prikkeling (vooral défense musculaire)
  • tekenen van ileus
  • rectaal bloedverlies
  • lokaal palpabele weerstand
  • hypotensie
• Verwijs immuungecompromitteerde patiënten (diabetes, gebruik van immunosuppressiva zoals prednisolon, methotrexaat en TNF-alfablokkers) sneller, vanwege verhoogd risico op een gecompliceerde diverticulitis (zie ).

• Volg patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis nauwlettend.
• Het beleid bestaat uit voorlichting, niet-medicamenteuze en medicamenteuze adviezen.
• Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor dieetadviezen en bedrust.

• Leg uit dat diverticulitis een ontsteking is van uitstulpingen van de dikke darm, die meestal spontaan geneest.
• Leg uit dat na genezing opnieuw een ontsteking kan optreden omdat de divertikels blijven bestaan.

• Adviseer gezonde voeding en regelmatige lichaamsbeweging ter preventie van diverticulitis.
• Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van specifieke leefstijl- of dieetadviezen, zoals vezelrijke voeding.
• Adviseer dagelijks de temperatuur rectaal te meten
• Adviseer direct (ook buiten praktijkuren) contact op te nemen bij:
  • braken
  • rectaal bloedverlies
  • toename van de klachten
  • temperatuur > 39 °C (zie Details)
• Controleer de patiënt vooral de 1e week nauwlettend, want er is een klein risico op complicaties.

• Adviseer patiënten hun activiteiten aan te passen aan hoe ze zich voelen.
• Bedrust is niet noodzakelijk.

Dieetmaatregelen zijn niet nodig, patiënten kunnen eten en drinken wat ze goed verdragen (zie Details).

• Schrijf paracetamol voor als de patiënt pijnstilling wenst.
• NSAID’s worden ontraden gezien de gastro-intestinale bijwerkingen.
• Wees erop bedacht dat analgetica koorts kunnen maskeren.
• Er is geen bewijs dat analgetica de klinische beoordeling minder betrouwbaar maken (zie Details).

• Bij obstipatie wordt behandeling met laxantia geadviseerd, zoals lactulose of macrogol.
• Er is geen bewijs dat laxantia het beloop van de ziekte beïnvloeden.

Er is geen bewijs voor een gunstig effect van antibiotica (zie Details).

• Controleer de patiënt binnen enkele dagen
• Adviseer de patiënt direct contact op te nemen bij:
• toename van de klachten, of
• braken, of
• rectaal bloedverlies

• Bij veel pijn en/of oplopende temperatuur meldt, maar zonder kenmerken van gecompliceerde diverticulitis:
  • Maak een controleafspraak voor de volgende dag.
  • Zorg voor adequate overdracht aan de huisartsenpost wanneer deze dag in een weekend valt of een feestdag is.
• Ga bij de controle opnieuw na of er kenmerken zijn van een gecompliceerde diverticulitis en pas het beleid aan aan de bevindingen.
• Het is onmogelijk om precies aan te geven wanneer klinisch herstel verwacht mag worden, er is relatief weinig bekend over het natuurlijke beloop van ongecompliceerde diverticulitis.

• Continueer het afwachtend beleid als de klachten afgenomen zijn en er geen tekenen zijn van een gecompliceerd beloop.
• Verminder de controlefrequentie totdat de klachten zijn verdwenen.
• Spreek met de patiënt af dat deze contact opneemt als de klachten terugkomen.

• Continueer het afwachtend beleid als de klachten niet zijn afgenomen, maar er ook geen tekenen zijn van een gecompliceerd beloop.
• Blijf frequent controleren totdat vermindering van klachten optreedt.
• Verwijs met spoed bij tekenen van een gecompliceerd beloop.

• Coloscopie is alleen geïndiceerd bij patiënten met persisterende klachten, ter uitsluiting van een carcinoom of een inflammatoire darmziekte.
• Er is geen reden voor beeldvormend onderzoek om diverticulose aan te tonen wanneer de patiënt na een episode van diverticulitis geheel klachtenvrij is.

• Verwijs naar een (gastro-intestinaal) chirurg bij vermoeden van een gecompliceerde diverticulitis.
• Verwijs naar een maag-darm-leverarts:
  • bij onzekerheid over de diagnose (zie Details)
  • bij persisterende klachten of een atypisch beloop
• Een recidiverende diverticulitis zonder persisterende klachten na de acute fase is geen reden voor verwijzing.

1. Murphy T, Hunt RH, Fried M, Krabshuis JH. Diverticular disease (2007). WGO Practice Guidelines.
2. Ludeman L, Warren BF, Shepherd NA. The pathology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002;16:543-62.
3. Vermeulen J, Gosselink MP, Hop WJC, Lange JF, Coene PLO, Van der Harst E, et al. Ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege geperforeerde diverticulitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B195.
4. Draaisma WA, Van de Wall BJ, Vermeulen J, Unlu C, De Korte N, Swank HA. Geen goed onderzochte behandeling voor diverticulitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A648.
5. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 2004.
6. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3-21.
7. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975;4:53-69.
8. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. Br Med J 1969;4:639-42.
9. Haglund U, Hellberg R, Johnsen C, Hulten L. Complicated diverticular disease of the sigmoid colon. An analysis of short and long term outcome in 392 patients. Ann Chir Gynaecol 1979;68:41-6.
10. Larson DM, Masters SS, Spiro HM. Medical and surgical therapy in diverticular disease: a comparative study. Gastroenterology 1976;71:734-7.
11. Prismant/LMR. Aandoeningen darm & peritoneum: darmdivertikels (2010).
12. Hjern F, Johansson C, Mellgren A, Baxter NN, Hjern A. Diverticular disease and migration-the influence of acculturation to a Western lifestyle on diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:797-805.
13. Aldoori W, Ryan-Harshman M. Preventing diverticular disease. Review of recent evidence on high-fibre diets. Can Fam Physician 2002;48:1632-7.
14. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000.
15. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rockett HR, Sampson L, Rimm EB, Willett WC. A prospective study of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men. J Nutr 1998;128:714-9.
16. Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg 2005;140:681-5.
17. Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC, Abbas MA, Haigh PI. Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005;140:576-81.
18. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006;49:939-44.
19. Janes S, Meagher A, Faragher IG, Shedda S, Frizelle FA. The place of elective surgery following acute diverticulitis in young patients: when is surgery indicated? An analysis of the literature. Dis Colon Rectum 2009;52:1008-16.
20. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, Mathers JC, Bradburn M. Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009;15:2479-88.
21. Taylor RW, Barron MJ, Borthwick GM, Gospel A, Chinnery PF, Samuels DC, et al. Mitochondrial DNA mutations in human colonic crypt stem cells. J Clin Invest 2003;112:1351-60.
22. Lederman ED, McCoy G, Conti DJ, Lee EC. Diverticulitis and polycystic kidney disease. Am Surg 2000;66:200-3.
23. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Giovannucci EL. Physical activity decreases diverticular complications. Am J Gastroenterol 2009a;104:1221-30.
24. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Syngal S, Giovannucci EL. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2009b;136:115-22.
25. Goh H, Bourne R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perforated diverticular disease: a case-control study. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:93-6.
26. Strate LL, Liu YL, Huang ES, Giovannucci EL, Chan AT. Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2011;140:1427-33.
27. Wiersinga WJ, De Jonge MC, Bergman JJ, Busch OR, Schipper HG. Reuzendivertikel van het sigmoid. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:143-7.
28. Van der Meer J, Stehouwer CDA. Ziekten van maag, darm en pancreas. Leerboek Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005: 578.
29. Van der Brande JL, Heymans HSA, Monnens LAH. Kinderchirurgie. Leerboek Kindergeneeskunde. Maarssen: Elsevier, 2004: 702.
30. Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg 2006;243:876-30.
31. Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Am Surg 1992;58:258-63.
32. De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten.2e druk. Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.
33. Bemelman WA, Kievit J. Fysische diagnostiek-loslaatpijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:300-3.
34. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Acute diverticulitis-clinical presentation and differential diagnostics. Colorectal Dis 2007;9:496-501.
35. John SK, Teo NB, Forster AL. A prospective study of acute admissions in a surgical unit due to diverticular disease. Dig Surg 2007;24:186-90.
36. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G, Elisei W, Maiorano M, Aiello F. The clinical picture of uncomplicated versus complicated diverticulitis of the colon. Dig Dis Sci 2008;53:2474-9.
37. Kaser SA, Fankhauser G, Glauser PM, Toia D, Maurer CA. Diagnostic value of inflammation markers in predicting perforation in acute sigmoid diverticulitis. World J Surg 2010;34:2717-22.
38. Boermeester MA, Stoker J. De klinische diagnose van acute diverticulitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2848.
39. Lameris W, Van Randen A, Van Gulik TM, Busch OR, Winkelhagen J, Bossuyt PM, et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum 2010;53:896-904.
40. Andeweg CS, Knobben L, Hendriks JC, Bleichrodt RP, Van Goor H. How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg 2011;253:940-6.
41. Stoker J, Van Randen A, Lameris W, Boermeester MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009;253: 31-46.
42. Lameris W, Van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermeester MA, Stoker J. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008;18:2498-511.
43. Lameris W, Van Randen A, Van Es HW, Van Heesewijk JP, Van Ramshorst B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431.
44. Peppas G, Bliziotis IA, Oikonomaki D, Falagas ME. Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1360-8.
45. Humes DJ, Simpson J, Neal KR, Scholefield JH, Spiller RC. Psychological and colonic factors in painful diverticulosis. Br J Surg 2008;95:195-8.
46. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006;296:1764-74.
47. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005660.
48. Lorimer JW, Doumit G. Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am J Surg 2007;193:681-5.
49. Morris CR, Harvey IM, Stebbings WS, Speakman CT, Kennedy HJ, Hart AR. Anti-inflammatory drugs, analgesics and the risk of perforated colonic diverticular disease. Br J Surg 2003;90:1267-72.
50. Wilson RG, Smith AN, Macintyre IM. Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study. Br J Surg 1990;77:1103-4.
51. Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmstrom B, Mellgren A, Pollack J, et al. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: are antibiotics always mandatory? Scand J Gastroenterol 2007;42:41-7.
52. Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy 2007;39:521-4.
53. Lahat A, Yanai H, Sakhnini E, Menachem Y, Bar-Meir S. Role of colonoscopy in patients with persistent acute diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;14:2763-6.
54. Meurs-Szojda MM, Terhaar sive Droste JS, Kuik DJ, Mulder CJ, Felt-Bersma RJ. Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in 4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis 2008;23:979-84.
55. Krones CJ, Klinge U, Butz N, Junge K, Stumpf M, Rosch R, et al. The rare epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. Int J Colorectal Dis 2006;21:18-24.
56. Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Association between sigmoid diverticulitis and left-sided colon cancer: a nested, population-based, case control study. Scand J Gastroenterol 2004;39:743-7.
57. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillod B, Morel P, Soravia C. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory?: a prospective study of 118 patients. Dis Colon Rectum 2002;45:962-6.
58. Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmstrom B, Johansson C. Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg 2008;95:758-64.
59. Forgione A, Leroy J, Cahill RA, Bailey C, Simone M, Mutter D, et al. Prospective evaluation of functional outcome after laparoscopic sigmoid colectomy. Ann Surg 2009;249:218-24.

: Diverticulitis

Wat kun je beter niet eten bij diverticulitis?

Gebruik geen rauwe groente en geen vezelige groentes zoals asperges, au- bergine, champignons, maïs, taugé, tuinbonen, zuurkool en venkel. Eet geen draderig en taai vlees. Eet gerust gekookte aardappelen, puree, witte rijst, pasta en mie. Wees voorzichtig met volkoren pasta.

Wat is het verschil tussen diverticulitis en diverticulose?

Een divertikel is een goedaardige uitstulping in de wand van de dikke darm. Een divertikel kan ontstoken raken en klachten geven (diverticulitis). Divertikels zonder ontstekingen, noemen we diverticulose.

Wat te doen als je verstopt zit?

Ik heb last van verstopping In het kort

Bij verstopping gaat poepen moeilijk. U poept minder dan 3 keer per week. Mogelijke klachten zijn buikpijn, buikkrampen, pijn bij het poepen en harde, droge poep. Verstopping komt vaak door weinig drinken, te weinig vezels eten en te weinig bewegen. Dit helpt: drink 1,5 tot 2 liter per dag, eet genoeg vezels en beweeg elke dag. Soms zijn medicijnen nodig.

Wat is het Bij verstopping lukt het niet goed om te poepen. U poept minder dan 3 keer per week. De poep blijft te lang in uw dikke darm en wordt daardoor hard en droog. Soms zijn het losse keutels. Een ander woord voor verstopping is obstipatie. Wat merk ik Door verstopping kunt u deze klachten krijgen:

U poept minder vaak. De poep is hard en droog. Soms zijn het keutels. Het poepen doet pijn. U heeft buikpijn of buikkrampen. Dat komt omdat er veel poep in uw dikke darm blijft zitten. U moet hard persen om er wat uit te krijgen. Na het poepen heeft u het gevoel dat u nog niet klaar bent. Dunne poep lekt soms langs de harde poep naar buiten (diarree). Soms zitten er scheurtjes aan de binnenkant van uw anus (poepgat). Daardoor doet het poepen pijn.

Oorzaken Meestal komt verstopping niet door een ziekte. Verstopping kan komen door 1 of meer van deze dingen:

weinig drinken te weinig vezels eten te weinig bewegen aanleg: bij sommige mensen werken de darmen minder goed spanning u gaat niet meteen naar de wc als u moet poepen zwanger zijn de spieren onder in uw bekken werken niet goed u gebruikt medicijnen met als bijwerking verstopping, bijvoorbeeld:

morfine ijzerpillen medicijnen tegen depressie medicijnen tegen botontkalking medicijnen tegen allergie plaspillen medicijnen bij de ziekte van Parkinson medicijnen tegen epilepsie medicijnen tegen psychose

Soms komt verstopping door iets anders, bijvoorbeeld een ziekte:

prikkelbare darm syndroom een langzaam werkende schildklier diabetes (suikerziekte) overgevoelig zijn voor gluten (coeliakie) depressie ziekte van Parkinson multiple sclerose (MS)

Heel soms komt verstopping door een gezwel in de dikke darm. Morfine is een sterke pijnstiller. Het hoort bij een groep stoffen genaamd opiaten. Deze stoffen lijken allemaal op morfine. Artsen schrijven het voor bij plotselinge ernstige pijn, zoals pijn na een operatie, ernstige verwonding, pijn na een hartinfarct of koliekpijn.

Ook bij langdurige hevige pijn, zoals pijn bij kanker. Artsen schrijven het ook voor bij ernstige benauwdheid door een hart dat minder goed pompt (hartfalen) en bij zorg voor mensen die niet meer beter worden (palliatieve zorg). Voor meer informatie zie, Onderzoeken Als u naar uw huisarts gaat voor verstopping, onderzoekt uw huisarts uw buik.

Uw huisarts kijkt naar uw buik, luistert en voelt. Soms voelt de huisarts in uw anus. Bij de meeste mensen met verstopping zijn verder geen onderzoeken nodig. Een röntgenfoto van de buik en een echo van de buik zijn niet nodig om te kijken of u verstopping heeft.

1. Uw huisarts kan wel uw bloed en uw plas (urine) laten onderzoeken.
2. Dit is soms nodig om te kijken of er iets anders is.
3. Bijvoorbeeld overgevoeligheid voor gluten of een langzaam werkende schildklier.
4. Adviezen Drink minstens 1,5 tot 2 liter per dag.
5. Drink vooral water, thee en koffie zonder suiker.
6. Liever geen vruchtensap en frisdrank.

, met genoeg, Vezels houden vocht vast in de darmen. U krijgt hierdoor meer en zachtere poep en uw darmen gaan beter werken. Vezels zitten vooral in:

volkoren producten zoals volkoren brood, volkoren pasta en zilvervliesrijst groente fruit peulvruchten zoals bruine bonen, kikkererwten en linzen noten

Hoe Diagnosticeer je diverticulitis?

Onderbouwing – Van oudsher wordt de diagnose acute linkszijdige diverticulitis gesteld op basis van het klinisch beeld en laboratorium onderzoek, te weten pijn links onder in de buik gecombineerd met koorts en leucocytose (Wexner & Dailey, 1986; Bordeianou & Hodin, 2007).

1. Een terugkerend probleem bij het diagnosticeren van patiënten met acute diverticulitis op basis van klinische verdenking alleen is het percentage foutieve diagnosen.
2. Studies uit de jaren ‘60 rapporteren in 34% en 67% van de gevallen een andere diagnose bij patiënten die geopereerd werden vanwege de verdenking diverticulitis (Morson, 1963; Dawson et al, 1965).

De oorzaak hiervan is gelegen in het feit dat pathognomonische symptomen ontbreken. Een juiste diagnose is essentieel voor het instellen van de juiste behandeling. In het verleden werden patiënten na een op klinische gronden vastgestelde diverticulitis geopereerd met morbiditeit en mortaliteit tot gevolg.

1. Vanwege de discrepantie tussen de perioperatieve en klinische bevindingen ontstond de vraag naar betere diagnostiek om de diagnose acute diverticulitis te stellen.
2. Tegenwoordig is de algemene opvatting dat beeldvormend onderzoek onontbeerlijk is bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis (Balfe et al, 2000; Schechter et al, 1999; Munikrishnan et al, 2006).

De belangrijkste reden voor beeldvorming is het onderscheiden van patiënten met diverticulitis van patiënten met een andere abdominale aandoening. Tevens kunnen met behulp van beeldvorming de uitgebreidheid en complicaties van de diverticulitis worden vastgesteld en bieden echografie en CT de mogelijkheid tot therapeutische interventies zoals abcesdrainage.

table>

table>

table>

table>

table>

Conventionele röntgenopnames Onder conventionele röntgenopnames worden de thoraxfoto (X-thorax) en de buikoverzichtfoto (X-BOZ) verstaan. De X-thorax en X-BOZ hebben geen waarde bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis; ook wanneer complicaties zoals een perforatie of een obstructie worden vermoed, geeft conventionele beeldvorming niet of nauwelijks informatie (Balfe et al, 2000; Stoker et al 2009; Laméris et al, 2009).

Colon inloop foto In het verleden was een colon-inloop foto met barium contrastmiddel het standaard onderzoek. Verschillende studies hebben aangetoond dat een enkel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel) of een dubbel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel en luchtinsufflatie) veilig uitgevoerd kunnen worden tijdens een episode van acute diverticulitis, mits er geen tekenen zijn van perforatie (Balthazar et al, 1990; Cho et al, 1990; Hulnick et al, 1987; Johnson et al, 1987).

Een coloninloop foto met barium contrastmiddel werd meestal pas na twee weken gemaakt, om zo de kans op een barium peritonitis door perforatie van een divertikel zo klein mogelijk te maken (Greif et al, 1980; Almy & Howell, 1980; Berk, 1980). Een nadeel hiervan is dat nauwkeurige beoordeling van de uitgebreidheid van de diverticulitis minder goed mogelijk is.

• In de meeste studies die barium contrastmiddel vergelijken met CT, varieert dit delay tussen 1 tot 17 dagen (Balthazat et al, 1990; Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987).
• Het gebruik van barium als contrast middel kan de interpretatie van andere noodzakelijke beeldvorming bemoeilijken.
• Vanwege het risico op lekkage van barium contrastmiddel in de buikholte wordt door sommigen geadviseerd alleen wateroplosbaar contrastmiddel te gebruiken (Wexner & Dailey, 1986; Hiltunen et al, 1991).

De sensitiviteit van een coloninloop foto voor de diagnose diverticulitis van het sigmoid varieert tussen de 61% en 93% (Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987; Ambrosetti et al, 2000; Moll et al, 2002; Smith et al, 1990; Shrier et al, 1991). In drie vergelijkende studies (Cho et al, 1990; Ambrosetti et al, 2000; Stefansson et al, 1997) is aangetoond dat CT superieur is ten opzichte van een coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis.

1. De beperking van een coloninloop foto is gelegen in het feit dat een diverticulitis voornamelijk een extramuraal proces is.
2. Met een coloninloop foto zijn alleen de secundaire effecten van de extramucosale ontsteking zichtbaar waardoor een goede inschatting van de uitgebreidheid van de ziekte moeilijk te maken is (Kircher et al, 2002).

Vanwege deze beperkingen wordt de coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis niet meer gebruikt. Echografie Sinds het midden van de jaren ’80 is het stellen van de diagnose diverticulitis met behulp van echografie sterk verbeterd, door de komst van betere transducers en echografie met compressie techniek.

Vooral door de publicatie van Schwerk et al (1992), waar bij 130 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis een echografie werd verricht en een sensitiviteit en specificiteit van 98% werd behaald, heeft de echografie aan populariteit gewonnen. Algemeen bekende voordelen van echografie zijn beschikbaarheid, lage kosten en het niet-invasieve karakter van het onderzoek.

Een veel beschreven nadeel van echografie is dat ervaring van de echografist een grote rol speelt in het stellen van de juiste diagnose. Daarnaast zijn echobeelden niet reproduceerbaar en interpreteerbaar voor andere specialisten en kan obesitas een beperking zijn.

• Studies die de rol van echografie bij het diagnosticeren van diverticulitis bestuderen, komen alleen uit Europa.
• In twee surveys (Schechter et al, 1999; Munikrishnan, 2006) gehouden onder chirurgen in Groot Brittannië (GB) en de Verenigde Staten (VS), werden de verschillende keuzes in initiële diagnostiek bij patiënten met de verdenking diverticulitis duidelijk.

Van de ondervraagde chirurgen in GB die beeldvorming noodzakelijk vonden, koos 33% van de chirurgen voor echografie en 43% voor CT. In de VS koos het merendeel van de chirurgen voor CT en slechts 7% voor echografie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat in de VS echografie wordt verricht door een “Ultrasound Technician” en niet door een radioloog of radioloog in opleiding.

• Deze geografische verschillen zijn bepalend voor de diagnostische work-up van de patiënt met de verdenking diverticulitis.
• De richtlijn van de American College of Radiology (ACR) appropriateness criteria (Balfe et al, 2000) waarin CT van het abdomen en kleine bekken gesteld wordt als het onderzoek van keus bij patiënten met pijn links onder in de buik en een klinische verdenking op diverticulitis, ondersteund deze bevinding.

In de Europese literatuur varieert de sensitiviteit van echografie met compressie voor de diagnose diverticulitis tussen de 49% en 98% (Moll et al, 2002; Schwerk et al, 1992; Ripolles et al, 2003; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger et al, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989).

De meest gebruikte criteria voor de echografische diagnose diverticulitis zijn verdikking van de colonwand (≥5 mm), infiltratieve veranderingen van het pericolische vet (toegenomen echogeniteit van het pericolische vet en vermindering van de mogelijkheid tot compressie) en de aanwezigheid van divertikels rondom het geinfiltreerde gebied (echogene uitstulpingen van de colonwand).

Fout-positieve bevindingen worden vooral veroorzaakt door het niet specifieke karakter van segmentale wandverdikking van het colon en infiltratieve veranderingen van het pericolische vet. Wanneer diverticulitis wordt gediagnosticeerd op basis van deze afwijkingen moet dit onderscheiden worden van aandoeningen die een zelfde soort echografisch beeld kunnen geven, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, infectieuze colitis, ischemische colitis, coloncarcinoom en lymfomen (Hollerweger et al, 2001; Yacoe & Jeffrey, 1994).

In een studie van Hollerweger et al (2001) werd gekeken naar de voorspellende waarde van echografische bevindingen in het diagnosticeren van acute diverticulitis. De aanwezigheid van ontsteking van een divertikel, had een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 99% en een PVW van 99%. De meeste patiënten bij wie deze bevinding niet werd gevonden, bleken een gecompliceerde diverticulitis te hebben.

In geval van gecompliceerde diverticulitis zijn de divertikels onderdeel van het pericolische ontstekingsproces of abcesvorming en kunnen niet altijd als aparte entiteit echografisch worden waargenomen. Wanneer alleen gekeken werd naar de aanwezigheid van inflammatie van een divertikel bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis, dan was de sensitiviteit 96%.

• De specificiteit varieert in de literatuur tussen de 67% en 98% (Schwerk et al, 1992; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004).
• Fout-negatieve bevindingen kunnen ontstaan doordat het aangedane segment zich laag in het kleine bekken bevindt en lastig middels transabdominale echografie in beeld gebracht kan worden.

Hollerweger et al (2000) beschrijven daarom transrectale echografie voor het diagnosticeren van linkszijdige diverticulitis als aanvulling op transabdominale echografie. Zij vonden met een combinatie van beide technieken een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 94% en 83%.

1. De gevonden sensitiviteit en specificiteit worden over het algemeen overschat in studieverband omdat echografie geprotocolleerd wordt uitgevoerd en veelal door ervaren echografisten.
2. Ripollès et al (2003) beoordeelden retrospectief de statussen van 208 patiënten met een spoed echografie en de klinische verdenking diverticulitis en vonden een sensitiviteit van 94%.

Indien alleen gekeken werd naar de groep met een histologisch bewezen diverticulitis, was de sensitiviteit van 86%. De spoedecho’s werden uitgevoerd door echografisten met wisselende ervaring en zijn daarom een reële weergave van de situatie op de werkvloer.

In de studie van Zielke et al (1997) werden soortgelijke resultaten gevonden bij een groep chirurgen in opleiding met een beperkte training in echografie. De sensitiviteit en specificiteit in deze studie waren respectievelijk 84% en 93%. CT Begin jaren ’80 deed de CT scan zijn intrede en werden de mogelijkheden van CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis onderzocht.

In de wetenschappelijke literatuur werden de eerste studies gepubliceerd die CT met de tot dan toe geldende standaard, coloninloop foto met barium of waterig contrastmiddel, vergeleken. Hulnick et al (1987) vergeleken 43 CT scans met 37 colon inloop foto’s van dezelfde patiënten.

De meest voorkomende CT bevindingen waren pericolische inflammatie (98%), divertikels (84%), verdikking van de colonwand (70%) en abcesvorming (47%). De detectie van divertikels verschilde niet tussen de coloninloopfoto en CT (89%), echter in 41% van de gevallen werd de ernst van de diverticulitis onderschat op de coloninloopfoto.

Zij adviseerden CT als diagnosticum van eerste keus vanwege de betere mogelijkheden die CT biedt voor het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces. Cho et al (1990) rapporteerden een sensitiviteit van CT van 93% en een specificiteit van 100%.

1. Een coloninloop foto had een sensitiviteit van 80% in deze studie.
2. Tevens werd bij 29 patiënten die geen diverticulitis hadden met behulp van CT de definitieve diagnose gesteld, terwijl met een coloninloop dit bij slechts 3 patiënten het geval was.
3. Zij concludeerden dat CT het onderzoek van eerste keus was vanwege de goede sensitiviteit, specificiteit en het vinden van alternatieve diagnoses.

Door de studie van Ambrosetti et al (2000) werd, met behulp van verbeterde CT techniek (spiraal CT) definitief aangetoond dat CT, wat betreft sensitiviteit superieur was ten opzichte van een coloninloop foto (sensitiviteit 98% vs.92%, p=0.01). CT was superieur in het diagnosticeren van abcessen, die gevonden werden in 16% van de patiënten.

Een bijkomend voordeel is dat deze veelal direct behandeld konden worden met behulp van percutane drainage. In een andere studie waarin spiraal-CT, coloninloop en laparoscopie met elkaar werden vergeleken had CT een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 100%. Het grote voordeel van CT in deze studie was het ontbreken van fout-positieve uitslagen en de mogelijkheid tot het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces en het diagnosticeren van alternatieve diagnoses (Stefansson et al, 1997).

In 1998 bestudeerden Rao et al.150 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die een CT ondergingen in een prospectieve studie. De sensitiviteit was 97% en de specificiteit was 100% met een diagnostische accuratesse van 98%. Twee andere studies (Werner et al, 2003; Tack et al, 2005) waar ook gebruik werd gemaakt van spiraal CT vonden een vergelijkbare specificiteit en sensitiviteit.

Er zijn twee studies (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) waarin echografie en CT met elkaar vergeleken werden. In deze studies waren de beoordelaars geblindeerd voor de testuitslag van het andere onderzoek en werden echo en CT binnen 24 uur na elkaar verricht. Pradel et al (1997) bestudeerden 64 patiënten met minder dan 2 uur tijdsinterval tussen beide onderzoeken.

Sensitiviteit en specificiteit voor CT in deze studie waren respectievelijk 91% en 77%, en verschilden niet significant met de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 85 % en 84%). In de studie van Farag et al (2004) waren de sensitiviteit en specificiteit voor CT 98% en 100% en waren zowel de sensitiviteit als de specificiteit voor echografie 100%.

1. Beide studies hanteerden dezelfde criteria voor de diagnose diverticulitis.
2. Ondanks het feit dat beide studies verschillende waardes van sensitiviteit en specificiteit vonden voor echografie en CT, concludeerden beiden dat de diagnostische accuratesse van echografie en CT niet significant verschilden.

Een mogelijke verklaring voor de betere sensitiviteit en specificiteit die gevonden werden in de studie van Farag et al. (2004), is het verschil in inclusiecriteria tussen beide studies. Farag et al. (2004) includeerde alleen patiënten die werden opgenomen terwijl in de studie van Pradel et al.

• 1997) iedereen met de verdenking op een diverticulitis werd geïncludeerd.
• De sensitiviteit en specificiteit van CT voor het diagnosticeren van diverticulitis variëren in de literatuur tussen respectievelijk de 69% en 99% en 75% en 100% (Ambrosetti et al 2000; Stefansson et al, 1997; Kircher et al, 2002; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Tack et al, 2005; Doringer & Ferner, 1990; Hachigian et al, 1992).

CT technieken zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd, met als gevolg dat de meest recente studies niet goed te vergelijken zijn met de studies die gebruik maken van de verouderde CT techniek. Door middel van verbeterde technieken zijn kleinere afwijkingen die kunnen passen bij het begin stadium van diverticulitis op te sporen die voorheen niet zichtbaar waren.

• Moderne CT techniek biedt de mogelijkheid om op een hoge resolutie afbeeldingen te verkrijgen met een onderzoeksduur van minder dan 15 minuten.
• Een groot nadeel van CT is uiteraard de stralenbelasting.
• Patiënten met diverticulitis hebben ongeveer 25% kans op een recidief waardoor de kans op het ondergaan van meerdere CT scans aanwezig is.

Gezien het toenemende gebruik van CT scans bij de verdenking diverticulitis is stralenbelasting en het ontstaan van radiatie geïnduceerde maligniteiten een reële zorg (Stoker et al, 2009). Om optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden van CT wordt het gebruik van contrastmiddelen geadviseerd (Balfe et al, 2000).

1. Er wordt in verschillende studies wisselend gebruik gemaakt van oraal, rectaal en intraveneus contrast of een combinatie.
2. In de studie van Rao et al (1998) werd alleen gebruik gemaakt van rectaal contrast en was de CT 97% sensitief en 100% specifiek.
3. Deze techniek bleek veilig en patiënten werden niet blootgesteld aan de risico’s van intraveneus contrastmiddel en de ongemakken van het drinken van oraal contrastmiddel.

In de acute setting wordt over het algemeen alleen gebruik gemaakt van oraal en intraveneus contrastmiddel. Een CT met intraveneus en oraal contrastmiddel is 93% sensitief en 100% specifiek (Cho et al, 1990). Voor het diagnosticeren van acute appendicitis heeft de spiraal CT inmiddels bewezen te kunnen volstaan zonder oraal of intraveneus contrastmiddel (Lane et al, 1999).

1. Of dit voor acute diverticulitis ook geldt, is nog niet beschreven.
2. In een studie van Lee et al (2006) werd bij 118 patiënten met acute buikklachten, waarvan 32% met diverticulitis, gescand met een spiraal CT met en zonder oraal contrast.
3. In deze studie was bij 79% overeenstemming tussen de scanuitslagen en bleek het merendeel van het gebrek aan overeenstemming toe te schrijven aan beoordelaar afhankelijke verschillen.

Vanuit praktisch oogpunt en minder belasting voor de patiënt, lijkt het dan ook haalbaar om alleen gebruik te maken van intraveneus contrast. In de OPTIMA studie werd, bij ruim 1.000 patiënten, een scanprotocol met alleen intraveneus contrast gebruikt zonder dat dit afbreuk deed aan beoordeling van de CT afbeeldingen (Laméris et al, 2009).

Een terugkerende zwakte van alle bovengenoemde studies is de referentietest. In de studies wordt wisselend gebruik gemaakt van operatieve bevindingen en histologie, coloscopie, colon inloop foto en het klinisch beloop. In principe is de referentie standaard voor het wel of niet hebben van een diverticulitis, een operatieve ingreep met histologische bevestiging of een coloscopie met biopten.

In alle studies is een groot deel van de diagnose diverticulitis gebaseerd op het klinische beloop, wat een subjectieve interpretatie is en de kans op overschatting van de aandoening geeft. Dit kan lijden tot een onderschatting van het aantal fout-positieve uitslagen en daarmee het overschatten van het diagnostische onderscheidingsvermogen van de test.

Tevens is er sprake van incorporatie bias omdat de uiteindelijke diagnose is gebaseerd op informatie uit de indextest. Een ander probleem is het gebrek aan uniformiteit in de definitie van het wel of niet aanwezig zijn van een diverticulitis. In vier studies (Cho et al, 1990; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004, Tack et al, 2005) was verdikking van de colonwand met pericolische vetinfiltratie diagnostisch voor het hebben van acute diverticulitis, terwijl in vier andere studies (Stefansson et al, 1997; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Doringer & Ferner, 1990) deze bevindingen alleen als diagnostisch werden beschouwd wanneer een divertikel in het geïnfiltreerde vet zichtbaar was.

Een recent verschenen meta-analyse (Laméris, 2008) die echografie met compressie vergelijkt met CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis komt tot de volgende conclusies. Er werd geen significant verschil gevonden tussen het diagnostische onderscheidingsvermogen van echo en CT.

Sensitiviteit en specificiteit voor CT waren hoger dan voor echografie met compressie, maar het verschil was niet significant. Gepoolde sensitiviteit voor echografie was 92% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 80%-97%) en voor CT 94% (95% BI 87%-97%). Gepoolde specificiteit voor echografie was 90% (95% BI 82%-95%) en voor CT 99% (95% BI 90%-100%).

Een belangrijk voordeel van CT was het vinden van alternatieve diagnoses ten opzichte van echografie met compressie. Voor het vinden van alternatieve diagnoses varieerde de sensitiviteit voor echografie tussen de 33% en 78% en voor CT tussen de 50% en 100%.

• De resultaten van de twee artikelen (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) die echografie met compressie en CT direct met elkaar vergelijken, en die ongeveer 20% van de studiepopulatie vormen, ondersteunen deze conclusie.
• Er was sprake van heterogeniteit van de studiegroepen maar dit beïnvloedde de resultaten niet.

Een systematische review van Liljegren et al (2007) beschrijft de verschillende modaliteiten voor het diagnosticeren van acute diverticulitis. Zij concluderen dat er weinig studies van methodologische goede kwaliteit zijn en daarom werd een meta-analyse achterwege gelaten.

Ook zij concluderen dat wanneer alleen de methodologisch beste studies (van level 1b-2b bewijs op basis van de Centre for Evidence-Based Medicine criteria) beoordeeld worden, er geen duidelijk verschil waarneembaar is tussen de diagnostische accuratesse van echografie en CT. MRI en MRI-colografie De mogelijkheden van MRI in het diagnosticeren van inflammatoire darmaandoeningen is in opkomst.

Na veelbelovende resultaten van MRI in het diagnosticeren van acute appendicitis (sensitiviteit 97% en specificiteit 100%) (Incesu et al, 1997), werden de eerste resultaten van MRI voor het diagnosticeren van diverticulitis gepubliceerd. MRI heeft een beter wekedelen contrast dan CT en heeft als voordeel dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling of intraveneus contrastmiddel.

• Criteria voor het diagnosticeren van diverticulitis op MRI zijn beschreven door Heverhagen et al (2001), te weten aanwezigheid van divertikels, pericolische inflammatie en oedeem en wandverdikking van het colon.
• De bevindingen segmentele vernauwing en ascites ondersteunen de diagnose diverticulitis.
• Er zijn twee artikelen die de sensitiviteit en specificiteit van MRI onderzochten in patiënten met de klinische verdenking diverticulitis.

Heverhagen et al (2008) maakten bij 55 patiënten een MRI. Bij 57% van de patiënten werd ook een CT gemaakt als referentiestandaard. De MRI’s werden door twee radiologen beoordeeld die blind waren voor de uitslagen van klinische parameters en andere beeldvorming, maar wel op de hoogte waren van het studieprotocol.

De sensitiviteit in deze studie varieerde tussen de 94% en 96% en de specificiteit was 88% voor beide beoordelaars. MRI bleek in deze serie niet beoordelaar afhankelijk te zijn met een kappa van 0.68. Halpenny et al (2009) verrichtten eveneens een prospectief vergelijkend onderzoek bij 26 patiënten en vonden MRI 100% sensitief en specifiek.

Zij concluderen dat met behulp van MRI de diagnose diverticulitis adequaat kan worden gesteld en dat MRI als alternatief voor CT kan worden gebruikt wanneer er contra-indicaties zijn voor CT. Ondanks de duidelijke voordelen van MRI, speelt het gebruik ervan nog geen belangrijke rol in de diagnostiek van patiënten met diverticulitis.

1. Dit is vooral toe te schrijven aan de hogere kosten en de relatief beperkte beschikbaarheid.
2. Daarnaast kent MRI relatieve contra-indicaties zoals claustrofobie en metalen implantaten die het beeld kunnen beïnvloeden en echte contra-indicaties zoals een pacemaker.
3. Het beperkte bewijs dat nu beschikbaar is geeft aan dat de mogelijkheden van MRI voor het diagnosticeren van een acute diverticulitis verder uitgezocht moet worden.

MR-colografie (virtuele coloscopie) is een techniek die voornamelijk in opkomst is geraakt voor de detectie van (voorlopers van) colorectaal carcinoom. Er zijn twee artikelen (Ajaj et al, 2005; Schreyer et al, 2004) die het gebruik van MR-colografie beschrijven in het diagnosticeren van patiënten met diverticulitis.

1. De studie van Schreyer et al (2004) is een haalbaarheidsstudie waarin, in een geselecteerde groep van 14 patiënten met CT bewezen diverticulitis, een gelijkwaardige diagnostische accuratesse met MR-colografie werd behaald als met CT.
2. In deze studie werd gebruik gemaakt van intraveneus, oraal en rectaal contrast.

De studie van Ajaj et al (2005) vergelijkt MR-colografie met conventionele coloscopie. Zij beschrijven 40 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die binnen 72 uur na de MR-colografie een coloscopie ondergingen. Sensitiviteit en specificiteit van MR-colografie waren respectivelijk 86% en 92%.

1. A jaj, W., Ruehm, S.G., Lauenstein, T., Goehde, S., Kuehle, C., Herborn, C.U. (2005). Dark-lumen magnetic resonance colonography in patients with suspected sigmoid diverticulitis: a feasibility study. Eur Radiol;15(11), 2316-2322.
2. A lmy, T.P. & Howell, D.A. (1980). Medical progress. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med;302(6), 324-331.
3. A mbrosetti, P., Jenny, A., Becker, C., Terrier, T.F., Morel, P. (2000). Acute left colonic diverticulitis-compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum;43(10), 1363-1367.
4. B alfe, D.M., Levine, M.S., Ralls, P.W., Bree, R.L., DiSantis, D.J., Glick, S.N. (2000). Evaluation of left lower quadrant pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology;215 Suppl, 167-171.
5. B althazar, E.J., Megibow, A., Schinella, R.A., Gordon, R. (1990). Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol;154(2), 281-285.
6. B erk, R.N. (1980). Radiographic evaluation of spastic colon disease, diverticulosis, and diverticulitis. Gastrointest Endosc;26(2 Suppl), 26S-30S.
7. B one, R.C., Sprung, C.L., Sibbald, W.J. (1992). Definitions for sepsis and organ failure. Crit Care Med;20(6), 724-726.
8. B one, R.C., Grodzin, C.J., Balk, R.A. (1997). Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest;112(1), 235-243.
9. B ordeianou, L. & Hodin, R. (2007). Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg;11(4), 542-548.
10. C ho, K.C., Morehouse, H.T., Alterman, D.D., Thornhill, B.A. (1990). Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT-comparison with barium enema studies. Radiology;176(1), 111-115.
11. D awson, J.L., Hanon, I., Roxburgh, R.A. (1965). Diverticulitis coli complicated by diffuse peritonitis. Br J Surg;52, 354-357.
12. D oringer, E. & Ferner, R. (1990). Computed tomography of colonic diverticulitis. Rofo;152(1), 76-79.
13. F arag, S.M., Wustner, M., Sturm, J., Werner, A., Diehl, S.J., Duber, C. (2004). Primary diagnostics of acute diverticulitis of the sigmoid. Ultraschall Med;25(5), 342-347.
14. G reif, J.M., Fried, G., McSherry, C.K. (1980). Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum;23(7), 483-487.
15. H achigian, M.P., Honickman, S., Eisenstat, T.E., Rubin, R.J., Salvati, E.P. (1992). Computed tomography in the initial management of acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum;35(12), 1123-1129.
16. H alpenny, D.F., McNeil, G., Snow, A., Geoghegan, T., Torreggiani, W.C. (2009). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;52(5), 1030-1031.
17. H everhagen, J.T., Zielke, A., Ishaque, N., Bohrer, T., El Sheik, M., Klose, K.J. (2001). Acute colonic diverticulitis: visualization in magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging;19(10), 1275-1277.
18. H everhagen, J.T., Sitter, H., Zielke, A., Klose, K.J. (2008). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;51(12), 1810-1815.
19. H iltunen, K.M., Kolehmainen, H., Vuorinen, T., Matikainen, M. (1991). Early water-soluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Int J Colorectal Dis;6(4), 190-192.
20. H ollerweger, A., Rettenbacher, T., Macheiner, P., Brunner, W., Gritzmann, N. (2000). Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol; 75(4), 1155-1160.
21. H ollerweger, A., Macheiner, P., Rettenbacher, T., Brunner, W., Gritzmann, N. (2001). Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula-sonographic evaluation. Eur Radiol;11(10), 1956-1963.
22. H ulnick, D.H., Megibow, A.J., Balthazar, E.J. (1987). Diverticulitis: evaluation by CT and contrast enema. Am J Roentgenol;149(3), 644-646.
23. I ncesu, L., Coskun, A., Selcuk, M.B., Akan, H., Sozubir, S., Bernay, F. (1997). Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR Am J Roentgenol;168(3), 669-674.
24. J ohnson, C.D., Baker, M.E., Rice, R.P., Silverman, P., Thompson, W.M. (1987). Diagnosis of acute colonic diverticulitis: comparison of barium enema and CT. Am J Roentgenol;148(3), 541-546.
25. K ircher, M.F., Rhea, J.T., Kihiczak, D., Novelline, R.A. (2002). Frequency, Sensitivity, and Specificity of Individual Signs of Diverticulitis on Thin-Section Helical CT with Colonic Contrast Material: Experience with 312 Cases. Am J Roentgenol;178(6), 1313-1318.
26. L ameris, W., Randen, A. van., Bipat, S., Bossuyt, P.M., Boermeester, M.A., Stoker, J. (2008). Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol;18(11), 2498-2511.
27. L ameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P., van Ramshorst, B., Bouma, W.H. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ;338:b2431.
28. L ane, M.J., Liu, D.M., Huynh, M.D., Jeffrey, R.B. Jr., Mindelzun, R.E., Katz, D.S. (1999). Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology;213(2), 341-346.
29. L ee, S.Y., Coughlin, B., Wolfe, J.M., Polino, J., Blank, F.S., Smithline, H.A. (2006). Prospective comparison of helical CT of the abdomen and pelvis without and with oral contrast in assessing acute abdominal pain in adult Emergency Department patients. Emerg Radiol;12(4), 150-157.
30. L iljegren, G., Chabok, A., Wickbom, M., Smedh, K., Nilsson, K. (2007). Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis;9(6), 480-488.
31. M oll, R., Mittelkotter, U., Reith, H.B., Schindler, G., Thiede, A. (2002). Which imaging in case of sigmoid diverticulitis? The value of ultrasound (Conventional B-mode in combination with hydrocolonsonography and colour flow Doppler) in comparison to the well-established modalities like contrast enema and helical computertomography. Zentralbl Chir;127(4), 297-301.
32. M orson, B.C. (1963). The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med;56, 798-800.
33. M unikrishnan, V., Helmy, A., Elkhider, H., Omer, A.A. (2006). Management of acute diverticulitis in the East Anglian region: results of a United Kingdom regional survey. Dis Colon Rectum;49(9), 1332-1340.
34. P radel, J.A., Adell, J.F., Taourel, P., Djafari, M., Monnin-Delhom, E., Bruel, J.M. (1997). Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology;205(2), 503-512.
35. R ao, P.M., Rhea, J.T., Novelline, R.A., Dobbins, J.M., Lawrason, J.N., Sacknoff, R. (1998). Helical CT with only colonic contrast material for diagnosing diverticulitis: prospective evaluation of 150 patients. AJR Am J Roentgenol;170(6), 1445-1449.
36. R ipolles, T., Agramunt, M., Martinez, M.J., Costa, S., Gomez-Abril, S.A., Richart, J. (2003). The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis of acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208 patients. Eur Radiol;13(12), 2587-2595.
37. S chechter, S., Mulvey, J., Eisenstat, T.E. (1999). Management of uncomplicated acute diverticulitis: results of a survey. Dis Colon Rectum;42(4), 470-475.
38. S chreyer, A.G., Furst, A., Agha, A., Kikinis, R., Scheibl, K., Scholmerich, J. (2004). Magnetic resonance imaging based colonography for diagnosis and assessment of diverticulosis and diverticulitis. Int J Colorectal Dis;19(5), 474-480.
39. S chwerk, W.B., Schwarz, S., Rothmund, M. (1992). Sonography in acute colonic diverticulitis. A prospective study. Dis Colon Rectum;35(11), 1077-1084.
40. S hrier, D., Skucas, J., Weiss, S. (1991). Diverticulitis: an evaluation by computed tomography and contrast enema. Am J Gastroenterol 1991; 86(10):1466-1471.
41. S mith, T.R., Cho, K.C., Morehouse, H.T., Kratka, P.S. (1990). Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum;33(1), 1-6.
42. S tefansson, T., Nyman, R., Nilsson, S., Ekbom, A., Pahlman, L. (1997). Diverticulitis of the sigmoid colon. A comparison of CT, colonic enema and laparoscopy. Acta Radiol;38(2), 313-319.
43. S toker, J., Kipp, J.B., Geleijns, K., van der Molen, A.J., Venema, H.W. (2009). Radiation exposure in computed tomography in the Netherlands: risk-benefit analysis. Ned Tijdschr Geneeskd;153(8), 348-352.
44. S toker, J., van Randen, A., Lameris, W., Boermeester, M.A. (2009). Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology;253(1), 31-46.
45. T ack, D., Bohy, P., Perlot, I., De Maertelaer, V, Alkeilani, O., Sourtzis, S. (2005). Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology;237(1), 189-196.
46. V erbanck, J., Lambrecht, S., Rutgeerts, L., Ghillebert, G., Buyse, T., Naesens, M. (1989). Can sonography diagnose acute colonic diverticulitis in patients with acute intestinal inflammation? A prospective study. J Clin Ultrasound;17(9), 661-666.
47. W erner, A., Diehl, S.J., Farag-Soliman, M., Duber, C. (2003). Multi-slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol;13(12), 2596-2603.
48. W exner, S.D. & Dailey, T.H. (1986). The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum;29(10), 635-638.
49. Y acoe, M.E. & Jeffrey, R.B. Jr. (1994). Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am;32(5), 899-912.
50. Z ielke, A., Hasse, C., Bandorski, T., Sitter, H., Wachsmuth, P., Grobholz, R. (1997). Diagnostic ultrasound of acute colonic diverticulitis by surgical residents. Surg Endosc;11(12), 1194-1197.
51. Z ielke, A., Hasse, C., Nies, C., Kisker, O., Voss, M., Sitter, H. (1997). Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg;84(3), 385-388.

Beeldvorming Colon inloop

Colon inloop vs CT

Echografie

CT

US versus CT

MRI

Hoe begint diverticulitis?

Klachten treden vooral op als divertikels gaan ontsteken. Dit gebeurt als ontlasting blijft hangen in de divertikels. Bacteriën kunnen zich dan snel vermenigvuldigen waardoor de kans op een ontsteking groter wordt. Als de divertikels ontstoken raken, spreken we van diverticulitis.

Waarom geen antibiotica bij diverticulitis?

Samenvatting – Bestudeerde populatie

• 623 gehospitaliseerde patiënten, ouder dan 18 jaar (mediane leeftijd 58, range 23 tot 88), 65% vrouwen, gemiddelde 25 kg/m² op overgewicht. Deze maat wordt vooral in de Engelstalige literatuur gebruikt i.p.v. de Quetelet-index (lichaamsgewicht in kg gedeeld door lichaamslengte in meter).”>BMI 27,7 (range 18,4 tot 44,1) kg/m², met ongecompliceerde diverticulitis aan de linkerzijde (recent, zonder sepsis, met koorts ≥38°C), verhoogde inflammatoire parameters (witte bloedcellen en CRP), tekenen van diverticulitis op CT-scan, zonder tekenen van gecompliceerde diverticulitis op CT-scan (abces, fistelvorming of vrije lucht)
• exclusiecriteria: gecompliceerde diverticulitis, andere diagnose op CT-scan, behandeling met immunosuppresiva, zwangerschap, lopende antibioticabehandeling, hoge koorts, slechte algemene toestand, peritonitis of sepsis.

Onderzoeksopzet

• gerandomiseerde, open-label, multicenter studie in (vooral) Zweden en Ijsland tussen 2003 en 2010
• interventie: antibiotica (+ intraveneuze vloeistof) (n=314) versus geen antibiotica (alleen intraveneuze vloeistof) (n=309)
• antibioticatherapie: start met intraveneuze toediening van een cefalosporine (cefuroxim of cefotaxim) met metronidazol, of van carbapenem of piperacilline-tazobactam; vervolgens orale antibiotica (ciprofloxacine of cefadroxil in combinatie met metronidazol); minstens zeven dagen antibioticabehandeling. (breed spectrum, gram-negatieve en anaërobe bacteriën).

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat voor werkzaamheid: optreden van complicaties
• secundaire uitkomstmaten: nood aan interventie, hospitalisatieduur, abdominale pijn ( VAS ), koorts, gevoelige buik bij palpatie; bij follow-up: herval, interventie, verandering in stoelgangpatroon, buikpijn, resultaten van colononderzoek
• ‘pragmatische’ beoordeling van de genezing: klinische verbetering, daling aantal witte bloedcellen en CRP, verdwijnen van koorts
• follow-up na minstens één jaar: invullen van vragenlijst per telefoon of post
• intention to treat analyse en per protocolanalyse.

Resultaten

• studie-uitval: 41 patiënten (7%) (22 in de antibioticagroep en 19 in de groep zonder antibiotica)
• primaire uitkomstmaat ‘optreden van complicaties’: drie perforaties in de antibioticagroep (alle drie geopereerd) en drie perforaties + drie abcessen in de groep zonder antibiotica (één patiënt geopereerd); p=0,302 voor het verschil
• secundaire uitkomstmaten: geen verschil voor pijn (VAS), koorts en hospitalisatieduur (mediane duur drie dagen (0-25)); op dag twee minder pijn bij abdominale palpatie in de antibioticagroep
• geen significante verschillen tijdens de follow-up van één jaar voor recidiverende diverticulitis (p=0,881) of chirurgische resectie van het sigmoïd (p=0,148)
• ongewenste effecten van antibiotica: abdominale pijn, nausea, diarree (met of zonder Clostridium difficile-infectie).

Besluit van de auteurs De auteurs besluiten dat een antibioticatherapie voor acute ongecompliceerde diverticulitis de genezing niet versnelt en geen preventief effect heeft op complicaties of recidieven. Antibiotica dienen gereserveerd te worden voor de behandeling van gecompliceerde diverticulitis.

Hoe Diagnosticeer je diverticulitis?

Onderbouwing – Van oudsher wordt de diagnose acute linkszijdige diverticulitis gesteld op basis van het klinisch beeld en laboratorium onderzoek, te weten pijn links onder in de buik gecombineerd met koorts en leucocytose (Wexner & Dailey, 1986; Bordeianou & Hodin, 2007).

1. Een terugkerend probleem bij het diagnosticeren van patiënten met acute diverticulitis op basis van klinische verdenking alleen is het percentage foutieve diagnosen.
2. Studies uit de jaren ‘60 rapporteren in 34% en 67% van de gevallen een andere diagnose bij patiënten die geopereerd werden vanwege de verdenking diverticulitis (Morson, 1963; Dawson et al, 1965).

De oorzaak hiervan is gelegen in het feit dat pathognomonische symptomen ontbreken. Een juiste diagnose is essentieel voor het instellen van de juiste behandeling. In het verleden werden patiënten na een op klinische gronden vastgestelde diverticulitis geopereerd met morbiditeit en mortaliteit tot gevolg.

Vanwege de discrepantie tussen de perioperatieve en klinische bevindingen ontstond de vraag naar betere diagnostiek om de diagnose acute diverticulitis te stellen. Tegenwoordig is de algemene opvatting dat beeldvormend onderzoek onontbeerlijk is bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis (Balfe et al, 2000; Schechter et al, 1999; Munikrishnan et al, 2006).

De belangrijkste reden voor beeldvorming is het onderscheiden van patiënten met diverticulitis van patiënten met een andere abdominale aandoening. Tevens kunnen met behulp van beeldvorming de uitgebreidheid en complicaties van de diverticulitis worden vastgesteld en bieden echografie en CT de mogelijkheid tot therapeutische interventies zoals abcesdrainage.

table>

table>

table>

table>

table>

Conventionele röntgenopnames Onder conventionele röntgenopnames worden de thoraxfoto (X-thorax) en de buikoverzichtfoto (X-BOZ) verstaan. De X-thorax en X-BOZ hebben geen waarde bij het stellen van de diagnose acute diverticulitis; ook wanneer complicaties zoals een perforatie of een obstructie worden vermoed, geeft conventionele beeldvorming niet of nauwelijks informatie (Balfe et al, 2000; Stoker et al 2009; Laméris et al, 2009).

• Colon inloop foto In het verleden was een colon-inloop foto met barium contrastmiddel het standaard onderzoek.
• Verschillende studies hebben aangetoond dat een enkel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel) of een dubbel contrast foto (barium of waterig contrastmiddel en luchtinsufflatie) veilig uitgevoerd kunnen worden tijdens een episode van acute diverticulitis, mits er geen tekenen zijn van perforatie (Balthazar et al, 1990; Cho et al, 1990; Hulnick et al, 1987; Johnson et al, 1987).

Een coloninloop foto met barium contrastmiddel werd meestal pas na twee weken gemaakt, om zo de kans op een barium peritonitis door perforatie van een divertikel zo klein mogelijk te maken (Greif et al, 1980; Almy & Howell, 1980; Berk, 1980). Een nadeel hiervan is dat nauwkeurige beoordeling van de uitgebreidheid van de diverticulitis minder goed mogelijk is.

In de meeste studies die barium contrastmiddel vergelijken met CT, varieert dit delay tussen 1 tot 17 dagen (Balthazat et al, 1990; Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987). Het gebruik van barium als contrast middel kan de interpretatie van andere noodzakelijke beeldvorming bemoeilijken. Vanwege het risico op lekkage van barium contrastmiddel in de buikholte wordt door sommigen geadviseerd alleen wateroplosbaar contrastmiddel te gebruiken (Wexner & Dailey, 1986; Hiltunen et al, 1991).

De sensitiviteit van een coloninloop foto voor de diagnose diverticulitis van het sigmoid varieert tussen de 61% en 93% (Cho et al, 1990; Johnson et al, 1987; Ambrosetti et al, 2000; Moll et al, 2002; Smith et al, 1990; Shrier et al, 1991). In drie vergelijkende studies (Cho et al, 1990; Ambrosetti et al, 2000; Stefansson et al, 1997) is aangetoond dat CT superieur is ten opzichte van een coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis.

• De beperking van een coloninloop foto is gelegen in het feit dat een diverticulitis voornamelijk een extramuraal proces is.
• Met een coloninloop foto zijn alleen de secundaire effecten van de extramucosale ontsteking zichtbaar waardoor een goede inschatting van de uitgebreidheid van de ziekte moeilijk te maken is (Kircher et al, 2002).

Vanwege deze beperkingen wordt de coloninloop foto voor het diagnosticeren van acute diverticulitis niet meer gebruikt. Echografie Sinds het midden van de jaren ’80 is het stellen van de diagnose diverticulitis met behulp van echografie sterk verbeterd, door de komst van betere transducers en echografie met compressie techniek.

• Vooral door de publicatie van Schwerk et al (1992), waar bij 130 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis een echografie werd verricht en een sensitiviteit en specificiteit van 98% werd behaald, heeft de echografie aan populariteit gewonnen.
• Algemeen bekende voordelen van echografie zijn beschikbaarheid, lage kosten en het niet-invasieve karakter van het onderzoek.

Een veel beschreven nadeel van echografie is dat ervaring van de echografist een grote rol speelt in het stellen van de juiste diagnose. Daarnaast zijn echobeelden niet reproduceerbaar en interpreteerbaar voor andere specialisten en kan obesitas een beperking zijn.

1. Studies die de rol van echografie bij het diagnosticeren van diverticulitis bestuderen, komen alleen uit Europa.
2. In twee surveys (Schechter et al, 1999; Munikrishnan, 2006) gehouden onder chirurgen in Groot Brittannië (GB) en de Verenigde Staten (VS), werden de verschillende keuzes in initiële diagnostiek bij patiënten met de verdenking diverticulitis duidelijk.

Van de ondervraagde chirurgen in GB die beeldvorming noodzakelijk vonden, koos 33% van de chirurgen voor echografie en 43% voor CT. In de VS koos het merendeel van de chirurgen voor CT en slechts 7% voor echografie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat in de VS echografie wordt verricht door een “Ultrasound Technician” en niet door een radioloog of radioloog in opleiding.

• Deze geografische verschillen zijn bepalend voor de diagnostische work-up van de patiënt met de verdenking diverticulitis.
• De richtlijn van de American College of Radiology (ACR) appropriateness criteria (Balfe et al, 2000) waarin CT van het abdomen en kleine bekken gesteld wordt als het onderzoek van keus bij patiënten met pijn links onder in de buik en een klinische verdenking op diverticulitis, ondersteund deze bevinding.

In de Europese literatuur varieert de sensitiviteit van echografie met compressie voor de diagnose diverticulitis tussen de 49% en 98% (Moll et al, 2002; Schwerk et al, 1992; Ripolles et al, 2003; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger et al, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989).

De meest gebruikte criteria voor de echografische diagnose diverticulitis zijn verdikking van de colonwand (≥5 mm), infiltratieve veranderingen van het pericolische vet (toegenomen echogeniteit van het pericolische vet en vermindering van de mogelijkheid tot compressie) en de aanwezigheid van divertikels rondom het geinfiltreerde gebied (echogene uitstulpingen van de colonwand).

Fout-positieve bevindingen worden vooral veroorzaakt door het niet specifieke karakter van segmentale wandverdikking van het colon en infiltratieve veranderingen van het pericolische vet. Wanneer diverticulitis wordt gediagnosticeerd op basis van deze afwijkingen moet dit onderscheiden worden van aandoeningen die een zelfde soort echografisch beeld kunnen geven, bijvoorbeeld de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, infectieuze colitis, ischemische colitis, coloncarcinoom en lymfomen (Hollerweger et al, 2001; Yacoe & Jeffrey, 1994).

• In een studie van Hollerweger et al (2001) werd gekeken naar de voorspellende waarde van echografische bevindingen in het diagnosticeren van acute diverticulitis.
• De aanwezigheid van ontsteking van een divertikel, had een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van 99% en een PVW van 99%.
• De meeste patiënten bij wie deze bevinding niet werd gevonden, bleken een gecompliceerde diverticulitis te hebben.

In geval van gecompliceerde diverticulitis zijn de divertikels onderdeel van het pericolische ontstekingsproces of abcesvorming en kunnen niet altijd als aparte entiteit echografisch worden waargenomen. Wanneer alleen gekeken werd naar de aanwezigheid van inflammatie van een divertikel bij patiënten met een ongecompliceerde diverticulitis, dan was de sensitiviteit 96%.

De specificiteit varieert in de literatuur tussen de 67% en 98% (Schwerk et al, 1992; Hollerweger et al, 2001; Hollerweger, 2000; Zielke et al, 1997; Verbanck et al, 1989; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004). Fout-negatieve bevindingen kunnen ontstaan doordat het aangedane segment zich laag in het kleine bekken bevindt en lastig middels transabdominale echografie in beeld gebracht kan worden.

Hollerweger et al (2000) beschrijven daarom transrectale echografie voor het diagnosticeren van linkszijdige diverticulitis als aanvulling op transabdominale echografie. Zij vonden met een combinatie van beide technieken een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 94% en 83%.

• De gevonden sensitiviteit en specificiteit worden over het algemeen overschat in studieverband omdat echografie geprotocolleerd wordt uitgevoerd en veelal door ervaren echografisten.
• Ripollès et al (2003) beoordeelden retrospectief de statussen van 208 patiënten met een spoed echografie en de klinische verdenking diverticulitis en vonden een sensitiviteit van 94%.

Indien alleen gekeken werd naar de groep met een histologisch bewezen diverticulitis, was de sensitiviteit van 86%. De spoedecho’s werden uitgevoerd door echografisten met wisselende ervaring en zijn daarom een reële weergave van de situatie op de werkvloer.

In de studie van Zielke et al (1997) werden soortgelijke resultaten gevonden bij een groep chirurgen in opleiding met een beperkte training in echografie. De sensitiviteit en specificiteit in deze studie waren respectievelijk 84% en 93%. CT Begin jaren ’80 deed de CT scan zijn intrede en werden de mogelijkheden van CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis onderzocht.

In de wetenschappelijke literatuur werden de eerste studies gepubliceerd die CT met de tot dan toe geldende standaard, coloninloop foto met barium of waterig contrastmiddel, vergeleken. Hulnick et al (1987) vergeleken 43 CT scans met 37 colon inloop foto’s van dezelfde patiënten.

1. De meest voorkomende CT bevindingen waren pericolische inflammatie (98%), divertikels (84%), verdikking van de colonwand (70%) en abcesvorming (47%).
2. De detectie van divertikels verschilde niet tussen de coloninloopfoto en CT (89%), echter in 41% van de gevallen werd de ernst van de diverticulitis onderschat op de coloninloopfoto.

Zij adviseerden CT als diagnosticum van eerste keus vanwege de betere mogelijkheden die CT biedt voor het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces. Cho et al (1990) rapporteerden een sensitiviteit van CT van 93% en een specificiteit van 100%.

1. Een coloninloop foto had een sensitiviteit van 80% in deze studie.
2. Tevens werd bij 29 patiënten die geen diverticulitis hadden met behulp van CT de definitieve diagnose gesteld, terwijl met een coloninloop dit bij slechts 3 patiënten het geval was.
3. Zij concludeerden dat CT het onderzoek van eerste keus was vanwege de goede sensitiviteit, specificiteit en het vinden van alternatieve diagnoses.

Door de studie van Ambrosetti et al (2000) werd, met behulp van verbeterde CT techniek (spiraal CT) definitief aangetoond dat CT, wat betreft sensitiviteit superieur was ten opzichte van een coloninloop foto (sensitiviteit 98% vs.92%, p=0.01). CT was superieur in het diagnosticeren van abcessen, die gevonden werden in 16% van de patiënten.

Een bijkomend voordeel is dat deze veelal direct behandeld konden worden met behulp van percutane drainage. In een andere studie waarin spiraal-CT, coloninloop en laparoscopie met elkaar werden vergeleken had CT een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 100%. Het grote voordeel van CT in deze studie was het ontbreken van fout-positieve uitslagen en de mogelijkheid tot het beoordelen van de uitgebreidheid van het extramurale ziekteproces en het diagnosticeren van alternatieve diagnoses (Stefansson et al, 1997).

In 1998 bestudeerden Rao et al.150 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die een CT ondergingen in een prospectieve studie. De sensitiviteit was 97% en de specificiteit was 100% met een diagnostische accuratesse van 98%. Twee andere studies (Werner et al, 2003; Tack et al, 2005) waar ook gebruik werd gemaakt van spiraal CT vonden een vergelijkbare specificiteit en sensitiviteit.

• Er zijn twee studies (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) waarin echografie en CT met elkaar vergeleken werden.
• In deze studies waren de beoordelaars geblindeerd voor de testuitslag van het andere onderzoek en werden echo en CT binnen 24 uur na elkaar verricht.
• Pradel et al (1997) bestudeerden 64 patiënten met minder dan 2 uur tijdsinterval tussen beide onderzoeken.

Sensitiviteit en specificiteit voor CT in deze studie waren respectievelijk 91% en 77%, en verschilden niet significant met de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 85 % en 84%). In de studie van Farag et al (2004) waren de sensitiviteit en specificiteit voor CT 98% en 100% en waren zowel de sensitiviteit als de specificiteit voor echografie 100%.

• Beide studies hanteerden dezelfde criteria voor de diagnose diverticulitis.
• Ondanks het feit dat beide studies verschillende waardes van sensitiviteit en specificiteit vonden voor echografie en CT, concludeerden beiden dat de diagnostische accuratesse van echografie en CT niet significant verschilden.

Een mogelijke verklaring voor de betere sensitiviteit en specificiteit die gevonden werden in de studie van Farag et al. (2004), is het verschil in inclusiecriteria tussen beide studies. Farag et al. (2004) includeerde alleen patiënten die werden opgenomen terwijl in de studie van Pradel et al.

1997) iedereen met de verdenking op een diverticulitis werd geïncludeerd. De sensitiviteit en specificiteit van CT voor het diagnosticeren van diverticulitis variëren in de literatuur tussen respectievelijk de 69% en 99% en 75% en 100% (Ambrosetti et al 2000; Stefansson et al, 1997; Kircher et al, 2002; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Tack et al, 2005; Doringer & Ferner, 1990; Hachigian et al, 1992).

CT technieken zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd, met als gevolg dat de meest recente studies niet goed te vergelijken zijn met de studies die gebruik maken van de verouderde CT techniek. Door middel van verbeterde technieken zijn kleinere afwijkingen die kunnen passen bij het begin stadium van diverticulitis op te sporen die voorheen niet zichtbaar waren.

1. Moderne CT techniek biedt de mogelijkheid om op een hoge resolutie afbeeldingen te verkrijgen met een onderzoeksduur van minder dan 15 minuten.
2. Een groot nadeel van CT is uiteraard de stralenbelasting.
3. Patiënten met diverticulitis hebben ongeveer 25% kans op een recidief waardoor de kans op het ondergaan van meerdere CT scans aanwezig is.

Gezien het toenemende gebruik van CT scans bij de verdenking diverticulitis is stralenbelasting en het ontstaan van radiatie geïnduceerde maligniteiten een reële zorg (Stoker et al, 2009). Om optimaal gebruik te maken van de mogelijkheden van CT wordt het gebruik van contrastmiddelen geadviseerd (Balfe et al, 2000).

Er wordt in verschillende studies wisselend gebruik gemaakt van oraal, rectaal en intraveneus contrast of een combinatie. In de studie van Rao et al (1998) werd alleen gebruik gemaakt van rectaal contrast en was de CT 97% sensitief en 100% specifiek. Deze techniek bleek veilig en patiënten werden niet blootgesteld aan de risico’s van intraveneus contrastmiddel en de ongemakken van het drinken van oraal contrastmiddel.

In de acute setting wordt over het algemeen alleen gebruik gemaakt van oraal en intraveneus contrastmiddel. Een CT met intraveneus en oraal contrastmiddel is 93% sensitief en 100% specifiek (Cho et al, 1990). Voor het diagnosticeren van acute appendicitis heeft de spiraal CT inmiddels bewezen te kunnen volstaan zonder oraal of intraveneus contrastmiddel (Lane et al, 1999).

1. Of dit voor acute diverticulitis ook geldt, is nog niet beschreven.
2. In een studie van Lee et al (2006) werd bij 118 patiënten met acute buikklachten, waarvan 32% met diverticulitis, gescand met een spiraal CT met en zonder oraal contrast.
3. In deze studie was bij 79% overeenstemming tussen de scanuitslagen en bleek het merendeel van het gebrek aan overeenstemming toe te schrijven aan beoordelaar afhankelijke verschillen.

Vanuit praktisch oogpunt en minder belasting voor de patiënt, lijkt het dan ook haalbaar om alleen gebruik te maken van intraveneus contrast. In de OPTIMA studie werd, bij ruim 1.000 patiënten, een scanprotocol met alleen intraveneus contrast gebruikt zonder dat dit afbreuk deed aan beoordeling van de CT afbeeldingen (Laméris et al, 2009).

Een terugkerende zwakte van alle bovengenoemde studies is de referentietest. In de studies wordt wisselend gebruik gemaakt van operatieve bevindingen en histologie, coloscopie, colon inloop foto en het klinisch beloop. In principe is de referentie standaard voor het wel of niet hebben van een diverticulitis, een operatieve ingreep met histologische bevestiging of een coloscopie met biopten.

In alle studies is een groot deel van de diagnose diverticulitis gebaseerd op het klinische beloop, wat een subjectieve interpretatie is en de kans op overschatting van de aandoening geeft. Dit kan lijden tot een onderschatting van het aantal fout-positieve uitslagen en daarmee het overschatten van het diagnostische onderscheidingsvermogen van de test.

Tevens is er sprake van incorporatie bias omdat de uiteindelijke diagnose is gebaseerd op informatie uit de indextest. Een ander probleem is het gebrek aan uniformiteit in de definitie van het wel of niet aanwezig zijn van een diverticulitis. In vier studies (Cho et al, 1990; Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004, Tack et al, 2005) was verdikking van de colonwand met pericolische vetinfiltratie diagnostisch voor het hebben van acute diverticulitis, terwijl in vier andere studies (Stefansson et al, 1997; Rao et al, 1998; Werner et al, 2003; Doringer & Ferner, 1990) deze bevindingen alleen als diagnostisch werden beschouwd wanneer een divertikel in het geïnfiltreerde vet zichtbaar was.

Een recent verschenen meta-analyse (Laméris, 2008) die echografie met compressie vergelijkt met CT voor het diagnosticeren van acute diverticulitis komt tot de volgende conclusies. Er werd geen significant verschil gevonden tussen het diagnostische onderscheidingsvermogen van echo en CT.

1. Sensitiviteit en specificiteit voor CT waren hoger dan voor echografie met compressie, maar het verschil was niet significant.
2. Gepoolde sensitiviteit voor echografie was 92% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 80%-97%) en voor CT 94% (95% BI 87%-97%).
3. Gepoolde specificiteit voor echografie was 90% (95% BI 82%-95%) en voor CT 99% (95% BI 90%-100%).

Een belangrijk voordeel van CT was het vinden van alternatieve diagnoses ten opzichte van echografie met compressie. Voor het vinden van alternatieve diagnoses varieerde de sensitiviteit voor echografie tussen de 33% en 78% en voor CT tussen de 50% en 100%.

De resultaten van de twee artikelen (Pradel et al, 1997; Farag et al, 2004) die echografie met compressie en CT direct met elkaar vergelijken, en die ongeveer 20% van de studiepopulatie vormen, ondersteunen deze conclusie. Er was sprake van heterogeniteit van de studiegroepen maar dit beïnvloedde de resultaten niet.

Een systematische review van Liljegren et al (2007) beschrijft de verschillende modaliteiten voor het diagnosticeren van acute diverticulitis. Zij concluderen dat er weinig studies van methodologische goede kwaliteit zijn en daarom werd een meta-analyse achterwege gelaten.

Ook zij concluderen dat wanneer alleen de methodologisch beste studies (van level 1b-2b bewijs op basis van de Centre for Evidence-Based Medicine criteria) beoordeeld worden, er geen duidelijk verschil waarneembaar is tussen de diagnostische accuratesse van echografie en CT. MRI en MRI-colografie De mogelijkheden van MRI in het diagnosticeren van inflammatoire darmaandoeningen is in opkomst.

Na veelbelovende resultaten van MRI in het diagnosticeren van acute appendicitis (sensitiviteit 97% en specificiteit 100%) (Incesu et al, 1997), werden de eerste resultaten van MRI voor het diagnosticeren van diverticulitis gepubliceerd. MRI heeft een beter wekedelen contrast dan CT en heeft als voordeel dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling of intraveneus contrastmiddel.

Criteria voor het diagnosticeren van diverticulitis op MRI zijn beschreven door Heverhagen et al (2001), te weten aanwezigheid van divertikels, pericolische inflammatie en oedeem en wandverdikking van het colon. De bevindingen segmentele vernauwing en ascites ondersteunen de diagnose diverticulitis. Er zijn twee artikelen die de sensitiviteit en specificiteit van MRI onderzochten in patiënten met de klinische verdenking diverticulitis.

Heverhagen et al (2008) maakten bij 55 patiënten een MRI. Bij 57% van de patiënten werd ook een CT gemaakt als referentiestandaard. De MRI’s werden door twee radiologen beoordeeld die blind waren voor de uitslagen van klinische parameters en andere beeldvorming, maar wel op de hoogte waren van het studieprotocol.

De sensitiviteit in deze studie varieerde tussen de 94% en 96% en de specificiteit was 88% voor beide beoordelaars. MRI bleek in deze serie niet beoordelaar afhankelijk te zijn met een kappa van 0.68. Halpenny et al (2009) verrichtten eveneens een prospectief vergelijkend onderzoek bij 26 patiënten en vonden MRI 100% sensitief en specifiek.

Zij concluderen dat met behulp van MRI de diagnose diverticulitis adequaat kan worden gesteld en dat MRI als alternatief voor CT kan worden gebruikt wanneer er contra-indicaties zijn voor CT. Ondanks de duidelijke voordelen van MRI, speelt het gebruik ervan nog geen belangrijke rol in de diagnostiek van patiënten met diverticulitis.

Dit is vooral toe te schrijven aan de hogere kosten en de relatief beperkte beschikbaarheid. Daarnaast kent MRI relatieve contra-indicaties zoals claustrofobie en metalen implantaten die het beeld kunnen beïnvloeden en echte contra-indicaties zoals een pacemaker. Het beperkte bewijs dat nu beschikbaar is geeft aan dat de mogelijkheden van MRI voor het diagnosticeren van een acute diverticulitis verder uitgezocht moet worden.

MR-colografie (virtuele coloscopie) is een techniek die voornamelijk in opkomst is geraakt voor de detectie van (voorlopers van) colorectaal carcinoom. Er zijn twee artikelen (Ajaj et al, 2005; Schreyer et al, 2004) die het gebruik van MR-colografie beschrijven in het diagnosticeren van patiënten met diverticulitis.

1. De studie van Schreyer et al (2004) is een haalbaarheidsstudie waarin, in een geselecteerde groep van 14 patiënten met CT bewezen diverticulitis, een gelijkwaardige diagnostische accuratesse met MR-colografie werd behaald als met CT.
2. In deze studie werd gebruik gemaakt van intraveneus, oraal en rectaal contrast.

De studie van Ajaj et al (2005) vergelijkt MR-colografie met conventionele coloscopie. Zij beschrijven 40 patiënten met de klinische verdenking diverticulitis die binnen 72 uur na de MR-colografie een coloscopie ondergingen. Sensitiviteit en specificiteit van MR-colografie waren respectivelijk 86% en 92%.

1. A jaj, W., Ruehm, S.G., Lauenstein, T., Goehde, S., Kuehle, C., Herborn, C.U. (2005). Dark-lumen magnetic resonance colonography in patients with suspected sigmoid diverticulitis: a feasibility study. Eur Radiol;15(11), 2316-2322.
2. A lmy, T.P. & Howell, D.A. (1980). Medical progress. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med;302(6), 324-331.
3. A mbrosetti, P., Jenny, A., Becker, C., Terrier, T.F., Morel, P. (2000). Acute left colonic diverticulitis-compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum;43(10), 1363-1367.
4. B alfe, D.M., Levine, M.S., Ralls, P.W., Bree, R.L., DiSantis, D.J., Glick, S.N. (2000). Evaluation of left lower quadrant pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology;215 Suppl, 167-171.
5. B althazar, E.J., Megibow, A., Schinella, R.A., Gordon, R. (1990). Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol;154(2), 281-285.
6. B erk, R.N. (1980). Radiographic evaluation of spastic colon disease, diverticulosis, and diverticulitis. Gastrointest Endosc;26(2 Suppl), 26S-30S.
7. B one, R.C., Sprung, C.L., Sibbald, W.J. (1992). Definitions for sepsis and organ failure. Crit Care Med;20(6), 724-726.
8. B one, R.C., Grodzin, C.J., Balk, R.A. (1997). Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest;112(1), 235-243.
9. B ordeianou, L. & Hodin, R. (2007). Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg;11(4), 542-548.
10. C ho, K.C., Morehouse, H.T., Alterman, D.D., Thornhill, B.A. (1990). Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT-comparison with barium enema studies. Radiology;176(1), 111-115.
11. D awson, J.L., Hanon, I., Roxburgh, R.A. (1965). Diverticulitis coli complicated by diffuse peritonitis. Br J Surg;52, 354-357.
12. D oringer, E. & Ferner, R. (1990). Computed tomography of colonic diverticulitis. Rofo;152(1), 76-79.
13. F arag, S.M., Wustner, M., Sturm, J., Werner, A., Diehl, S.J., Duber, C. (2004). Primary diagnostics of acute diverticulitis of the sigmoid. Ultraschall Med;25(5), 342-347.
14. G reif, J.M., Fried, G., McSherry, C.K. (1980). Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum;23(7), 483-487.
15. H achigian, M.P., Honickman, S., Eisenstat, T.E., Rubin, R.J., Salvati, E.P. (1992). Computed tomography in the initial management of acute left-sided diverticulitis. Dis Colon Rectum;35(12), 1123-1129.
16. H alpenny, D.F., McNeil, G., Snow, A., Geoghegan, T., Torreggiani, W.C. (2009). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;52(5), 1030-1031.
17. H everhagen, J.T., Zielke, A., Ishaque, N., Bohrer, T., El Sheik, M., Klose, K.J. (2001). Acute colonic diverticulitis: visualization in magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging;19(10), 1275-1277.
18. H everhagen, J.T., Sitter, H., Zielke, A., Klose, K.J. (2008). Prospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum;51(12), 1810-1815.
19. H iltunen, K.M., Kolehmainen, H., Vuorinen, T., Matikainen, M. (1991). Early water-soluble contrast enema in the diagnosis of acute colonic diverticulitis. Int J Colorectal Dis;6(4), 190-192.
20. H ollerweger, A., Rettenbacher, T., Macheiner, P., Brunner, W., Gritzmann, N. (2000). Sigmoid diverticulitis: value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography. AJR Am J Roentgenol; 75(4), 1155-1160.
21. H ollerweger, A., Macheiner, P., Rettenbacher, T., Brunner, W., Gritzmann, N. (2001). Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula-sonographic evaluation. Eur Radiol;11(10), 1956-1963.
22. H ulnick, D.H., Megibow, A.J., Balthazar, E.J. (1987). Diverticulitis: evaluation by CT and contrast enema. Am J Roentgenol;149(3), 644-646.
23. I ncesu, L., Coskun, A., Selcuk, M.B., Akan, H., Sozubir, S., Bernay, F. (1997). Acute appendicitis: MR imaging and sonographic correlation. AJR Am J Roentgenol;168(3), 669-674.
24. J ohnson, C.D., Baker, M.E., Rice, R.P., Silverman, P., Thompson, W.M. (1987). Diagnosis of acute colonic diverticulitis: comparison of barium enema and CT. Am J Roentgenol;148(3), 541-546.
25. K ircher, M.F., Rhea, J.T., Kihiczak, D., Novelline, R.A. (2002). Frequency, Sensitivity, and Specificity of Individual Signs of Diverticulitis on Thin-Section Helical CT with Colonic Contrast Material: Experience with 312 Cases. Am J Roentgenol;178(6), 1313-1318.
26. L ameris, W., Randen, A. van., Bipat, S., Bossuyt, P.M., Boermeester, M.A., Stoker, J. (2008). Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol;18(11), 2498-2511.
27. L ameris, W., van Randen, A., van Es, H.W., van Heesewijk, J.P., van Ramshorst, B., Bouma, W.H. (2009). Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ;338:b2431.
28. L ane, M.J., Liu, D.M., Huynh, M.D., Jeffrey, R.B. Jr., Mindelzun, R.E., Katz, D.S. (1999). Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology;213(2), 341-346.
29. L ee, S.Y., Coughlin, B., Wolfe, J.M., Polino, J., Blank, F.S., Smithline, H.A. (2006). Prospective comparison of helical CT of the abdomen and pelvis without and with oral contrast in assessing acute abdominal pain in adult Emergency Department patients. Emerg Radiol;12(4), 150-157.
30. L iljegren, G., Chabok, A., Wickbom, M., Smedh, K., Nilsson, K. (2007). Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis;9(6), 480-488.
31. M oll, R., Mittelkotter, U., Reith, H.B., Schindler, G., Thiede, A. (2002). Which imaging in case of sigmoid diverticulitis? The value of ultrasound (Conventional B-mode in combination with hydrocolonsonography and colour flow Doppler) in comparison to the well-established modalities like contrast enema and helical computertomography. Zentralbl Chir;127(4), 297-301.
32. M orson, B.C. (1963). The muscle abnormality in diverticular disease of the colon. Proc R Soc Med;56, 798-800.
33. M unikrishnan, V., Helmy, A., Elkhider, H., Omer, A.A. (2006). Management of acute diverticulitis in the East Anglian region: results of a United Kingdom regional survey. Dis Colon Rectum;49(9), 1332-1340.
34. P radel, J.A., Adell, J.F., Taourel, P., Djafari, M., Monnin-Delhom, E., Bruel, J.M. (1997). Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology;205(2), 503-512.
35. R ao, P.M., Rhea, J.T., Novelline, R.A., Dobbins, J.M., Lawrason, J.N., Sacknoff, R. (1998). Helical CT with only colonic contrast material for diagnosing diverticulitis: prospective evaluation of 150 patients. AJR Am J Roentgenol;170(6), 1445-1449.
36. R ipolles, T., Agramunt, M., Martinez, M.J., Costa, S., Gomez-Abril, S.A., Richart, J. (2003). The role of ultrasound in the diagnosis, management and evolutive prognosis of acute left-sided colonic diverticulitis: a review of 208 patients. Eur Radiol;13(12), 2587-2595.
37. S chechter, S., Mulvey, J., Eisenstat, T.E. (1999). Management of uncomplicated acute diverticulitis: results of a survey. Dis Colon Rectum;42(4), 470-475.
38. S chreyer, A.G., Furst, A., Agha, A., Kikinis, R., Scheibl, K., Scholmerich, J. (2004). Magnetic resonance imaging based colonography for diagnosis and assessment of diverticulosis and diverticulitis. Int J Colorectal Dis;19(5), 474-480.
39. S chwerk, W.B., Schwarz, S., Rothmund, M. (1992). Sonography in acute colonic diverticulitis. A prospective study. Dis Colon Rectum;35(11), 1077-1084.
40. S hrier, D., Skucas, J., Weiss, S. (1991). Diverticulitis: an evaluation by computed tomography and contrast enema. Am J Gastroenterol 1991; 86(10):1466-1471.
41. S mith, T.R., Cho, K.C., Morehouse, H.T., Kratka, P.S. (1990). Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum;33(1), 1-6.
42. S tefansson, T., Nyman, R., Nilsson, S., Ekbom, A., Pahlman, L. (1997). Diverticulitis of the sigmoid colon. A comparison of CT, colonic enema and laparoscopy. Acta Radiol;38(2), 313-319.
43. S toker, J., Kipp, J.B., Geleijns, K., van der Molen, A.J., Venema, H.W. (2009). Radiation exposure in computed tomography in the Netherlands: risk-benefit analysis. Ned Tijdschr Geneeskd;153(8), 348-352.
44. S toker, J., van Randen, A., Lameris, W., Boermeester, M.A. (2009). Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology;253(1), 31-46.
45. T ack, D., Bohy, P., Perlot, I., De Maertelaer, V, Alkeilani, O., Sourtzis, S. (2005). Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology;237(1), 189-196.
46. V erbanck, J., Lambrecht, S., Rutgeerts, L., Ghillebert, G., Buyse, T., Naesens, M. (1989). Can sonography diagnose acute colonic diverticulitis in patients with acute intestinal inflammation? A prospective study. J Clin Ultrasound;17(9), 661-666.
47. W erner, A., Diehl, S.J., Farag-Soliman, M., Duber, C. (2003). Multi-slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol;13(12), 2596-2603.
48. W exner, S.D. & Dailey, T.H. (1986). The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum;29(10), 635-638.
49. Y acoe, M.E. & Jeffrey, R.B. Jr. (1994). Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am;32(5), 899-912.
50. Z ielke, A., Hasse, C., Bandorski, T., Sitter, H., Wachsmuth, P., Grobholz, R. (1997). Diagnostic ultrasound of acute colonic diverticulitis by surgical residents. Surg Endosc;11(12), 1194-1197.
51. Z ielke, A., Hasse, C., Nies, C., Kisker, O., Voss, M., Sitter, H. (1997). Prospective evaluation of ultrasonography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg;84(3), 385-388.

Beeldvorming Colon inloop

Colon inloop vs CT

Echografie

CT

US versus CT

MRI

Wat is het verschil tussen diverticulitis en diverticulose?

Een divertikel is een goedaardige uitstulping in de wand van de dikke darm. Een divertikel kan ontstoken raken en klachten geven (diverticulitis). Divertikels zonder ontstekingen, noemen we diverticulose.

János Juhász